Перикиматы это

MED24INfO

Быков В. Л., Гистология и эмбриология органов полости рта человека: Учебное пособие. Издание второе, исправленное, 1998

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЭМАЛИ

Перикиматии. Если проследить линии Ретциуса до их выхода на поверхность зуба, то они будут соответствовать циркулярным бороздкам, т.

Оглавление:

е. участкам эмали, где она имеет меньшую толщину (см. рис. 5-4). По краям бороздок и на их дне выявляются многочисленные мелкие вдавления на поверхности эмали диаметром 4-6 мкм и глубиной 0,5-3 мкм — ямки. Они появляются в ходе развития и соответствуют расположению отростков Томса энамелобластов в период завершения секреции матрикса эмали (см. главу 15).

Между этими бороздками располагаются валики высотой 2-4,5 мкм и шириноймкм, называемые перикиматиями. Перикиматии опоясывают коронку в виде горизонтальных параллельных линий. Они расположены равномерно в 70 % случаев и неодинаково хорошо различимы в зубах разных людей. Особенно отчетливо перикиматии заметны в пришеечной области; в направлении к режущему краю они сглаживаются. Перикиматии исчезают с возрастом вследствие стирания поверхности эмали; во временных зубах они изначально выражены значительно слабее, чем в постоянных.

Поверхность эмали, помимо перикиматий и ямок, характеризуется другими структурами, определяющими ее микрорельеф, которые выявляются при использовании сканирующего электронного микроскопа. К ним относятся отверстия диаметром до 2 мкм на поверхности беспризменных участков, а также микротрещины шириной до нескольких долей микрометра, которые окружают группы впризм, создавая в совокупности структуру в виде сот.

Кутикула эмали покрывает ее поверхность в виде тонкой оболочки и состоит из двух слоев:

  1. первичной кутикулы (оболочки Насмита) — внутреннего тонкого (около 0,5-1,5 мкм) гомогенного слоя гликопротеинов, являющегося последним секреторным продуктом энамелобластов;
  2. вторичной кутикулы, образованной наружным более толстым (около 10 мкм) слоем редуцированного эпителия эмалевого органа (см. главы 13, 15 и 17).

После прорезывания зубов кутикула стирается на их жевательных поверхностях, частично сохраняясь на боковых.

Пелликула, зубная бляшка, зубной камень. Эмаль любого прорезавшегося зуба покрыта снаружи слоистой органической пленкой, называемой пелликулой (уменьшит, от лат. pellis — кожа). Пелликула образуется, очевидно, вследствие преципитации белков и гликопротеинов слюны и составляет в толщину, по разным данным, от менее I до 2-4 мкм. После механической очистки поверхности эмали она целиком восстанавливается в течение нескольких часов.

Уже через 2 ч после чистки зубов в формирующейся пелликуле выявляются микроорганизмы Они полностью колонизируют пелликулу через день-два после ее образования с формированием бактериальной (зубной) бляшки. Последняя представляет собой структуру, прикрепленную к поверхности эмали, которая состоит из скопления микроорганизмов различных видов (иногда толщиной в 100 бактерий и более), погруженных в матрикс, образованный продуктами их жизнедеятельности, компонентами слюны и неорганическими соединениями. Скорость формирования бляшки обусловлена характером питания и особенностями микрофлоры полости рта, вязкостью и антимикробными свойствами слюны, активностью механизмов очищения поверхности зубов. Строение бляшки зависит от длительности ее развития, локализации на поверхности зуба, характера образующих ее микробов и состояния окружающих тканей. Оно неодинаково и на различных ее поверхностях.

Микроорганизмы зубной бляшки, выделяя органические кислоты, деминерализующие и разрушающие эмаль, играют важную роль в развитии кариеса. Продукты жизнедеятельности этих микроорганизмов раздражают и повреждают ткани в области зубодесневого соединения, что определяет их ведущую роль в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭМАЛИ

Наиболее отчетливым видом возрастных изменений эмали является ее стирание на окклюзионных поверхностях и в точках контакта соседних зубов вследствие жевания. Это стирание проявляется уменьшением вертикального размера коронки и уплощением контактных границ.

До прорезывания и сразу после него поверхность эмали содержит концы призм и перикиматии, которые в дальнейшем начинают стираться и уже в возрастелет сохраняются лишь частично. У пожилых людей они практически полностью исчезают. С возрастом снижается проницаемость эмали, ее кристаллическая решетка становится более плотной, а микропространства между кристаллами уменьшаются. Содержание воды, находящейся преимущественно между кристаллами, уменьшается. В эмали при старении нарастает содержание кальция, фосфора, цинка и фтора.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ.

Для правильного подхода к назначению средств профилактики кариеса необходимо иметь знания о структуре, составе и свойствах эмали, слюны, ротовой жидкости и их взаимодействии.

Мельчайшими структурными единицами эмали зуба (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991) являются кристаллы апатитоподобного веще­ства, которые определенным образом ориентированы и упорядочены в более сложных образованиях — эмалевых призмах. Элементарная ячейка гидроксиапатита (структура I порядка) имеет молекуляр­ную массу около 1000*, в составе кристалла гидроксиапатита (структура II порядка) находится около 2500 таких ячеек, следова­тельно, молекулярная масса кристалла гидроксиапатита составля­ет около. Эмалевая призма в свою очередь включает тыся­чи и миллионы кристаллов.

Основная масса эмали состоит из типичных палочковидных кри­сталлов, но также имеются и игольчатые, кубовидные, прямо­угольные и др. Типичные кристаллы эмали, имеющие палочковидную форму, расположены упорядоченно и компактно. Микропространст­ва между ними невелики -2-3 нм.

Таким образом, эмалевые призмы являются структурой III по­рядка, из которых формируется эмаль зуба. Общее число призм в эмали колеблется от 5 до 12 млн. в зависимости от размера зуба. Призмы начинаются от эмалево-дентинного соединения и доходят до поверхности эмали. Длина призм превышает толщину слоя эмали, потому что по ходу они образуют волнообразные изгибы, что способ­ствует укреплению структуры эмали. Толщина каждой призмы рав­на 4-6 мкм. Эмалевые призмы покрыты оболочками и отделены друг от друга межпризменным веществом. Некоторые исследователи (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991) полагают, что межпризматические оболочки — это оптический эффект, связанный с различной ориентацией кристаллов. Призматические оболочки образованы орга­ническими веществами за счет вытеснения органического матрикса из центральных отделов к периферии призм. Формирование кристал­лов обычно начинается около призматических оболочек, а затем распространяется к центру. Поэтому эти участки богаты органичес­ким компонентом, необходимым для инициации минерализации. Призмы в эмали собраны в пучки, которые являются структурами IV порядка.

Призмы, выходя на поверхность эмали, заканчиваются на ней в виде отдельных бугорков и ямок, создающих ретенционные участки, где могут скапливаться микроорганизмы и задерживаться пищевые остатки. Эти образования на эмали называют перикиматами. Как правило, на протяжении 1 мм поверхности эмали насчитывается доперикимат. Они имеют форму неровной линии и циркулярно опоясывают поверхность зуба. Эти образования расположены через определенные промежутки, которые меньше у шейки зуба, а по на­правлению к окклюзионной поверхности постепенно увеличиваются. Перикиматы хорошо выражены в пришеечной области зуба и почти исчезают у режущего или жевательного края зуба.

Е. А. Мэгид. Атлас по

фан­томному курсу в

Призмы в поперечном сечении имеют аркадообразную форму (рис.1).

Условно различают такие составляющие части эмалевой приз­мы, как аркадообразная головка и отросток, вклинивающийся меж­ду подлежащими призмами.

Расположение кристаллов в призме различно. В центре призмы они имеют прямолинейное направление, совпадающее с ее продольной осью. В периферических отделах кристаллы располагаются под углом 45° — 50° к поверхности призмы.

Призматические отростки вклиниваются между головками смежных призм и через них возможен переход кристаллов из одной призмы в другую. Каждый кристалл эмали покрыт гидратным сло­ем толщиной около 1 нм, расстояние между кристаллами примерно 2,5 нм.

Среди других образований эмали встречаются ламеллы, пучки и веретена (рис. 2). Все эти гистологические элементы представляют собой скопление органического вещества. Ламеллы располагаются в эмали и проходят от ее наружного края до эмалево-дентинной гра­ницы и могут заканчиваться глубоко в дентине. Чаще всего в ламел-лах содержится белок слюны, реже — это дегенерированные клетки или кальцифицированные сегменты призм.

Эмалевые пучки отходят от эмалево-дентинной границы и продолжаются на 1/3 толщины эмали.

Эмалевые веретена — это проникшие в эмаль из дентина одонтобластические отростки, которые в ней несколько утолщаются.

Рис. 2. Схематическое строение эмали:

Выберите правильный ответ: Перикиматы –это образования

260. Выберите правильный ответ: Процент органических веществ содержащихся в эмали:

261. Выберите правильные ответы: Питание эмали осуществляет:

262. Выберите правильный ответ. Эмалевые пластинки располагаются:

  1. Пронизывает всю толщу эмали
  2. У эмалево-дентинной границы в виде пучков травы
  3. В пульпе
  4. У дентинно-цементной границы

263. Выберите правильный ответ: Дентинобласты расположены в:

  1. Периферическом слое пульпы
  2. Субодонтобластическом слое пульпы
  3. Центральном слое пульпы

264. Дополните: Образования неправильной формы, состоящие из дентина или дентиноподобной ткани и расположенные в пульпе называются ____________________.

265. Выберите правильный ответ. Зернистый слой Томса располагается:

  1. У дентинно-цементной границы
  2. У эмалево-цементной границы
  3. У эмалево-дентинной границы

Выберите правильный ответ: Коронковая пульпа характеризуется

  1. Соединительная ткань с большим количеством коллагеновых волокон
  2. Рыхлая, богато васкуляризованная и иннервированная соединительная ткань с преобладанием клеточных элементов.

267. Выберите правильный ответ: Корневая пульпа характеризуется

  1. Соединительная ткань с большим количеством коллагеновых волокон
  2. Рыхлая, богато иваскуляризованная и иннервированная соединительная ткань с преобладанием клеточных элементов.

268. Выберите правильный ответ: Колбообразно вздутые структуры расположенные в эмали у дентино-эмалевой границы

1. эмалевые веретена

2. эмалевые пучки

3. эмалевые пластинки

Выберите правильный ответ: Структуры в виде пучков травы, расположенных у дентино-эмалевой границы

270. Выберите правильный ответ: Обызвествление в виде глобул или калькосферитов происходит в:

271. Выберите правильные ответы: Процент органических веществ в дентине:

Выберите правильный ответ: В цементе содержится процент органических веществ

273. Выберите правильный ответ: Волокна Корфа в:

1. плащевом дентине

2. околопульпарном дентине

274. Выберите правильный ответ: Волокна Эбнера в:

1. плащевом дентине

2. околопульпарном дентине

275. Выберите правильный ответ: Вид дентина при патологических процессах:

276. Выберите правильный ответ: Питание цемента здорового зуба осуществляется:

  1. Диффузно из сосудов периодонта.
  2. Из слюны ротовой полости
  3. Из пульпы

277. Выберите правильный ответ: Функции цемента:

  1. Защищает дентин корня от повреждения,
  2. Выполняет репаративные функции,
  3. Обеспечивает сохранение общей длины зуба (пассивное прорезывание).
  4. Трофика дентина

278. Дополните ответ. Зона роста дентина______________

279. Выберите правильный ответ: В стадии дифференцировки эмалевый орган состоит из:

  1. наружных клеток, энамелобластов, пульпы эмалевого органа
  2. наружных, промежуточных, внутренних клеток, пульпы эмалевого органа
  3. промежуточных клеток, энамелобластов, пульпы эмалевого органа

280. Установите последовательность стадий развития зуба:

  1. Стадия дифференцировки зубного зачатка
  2. Стадия образования зубного зачатка
  3. Гистогенез тканей

281. Выберите правильные ответы: Кутикула зуба развивается из:

1. внутренних клеток эмалевого органа

2. наружных клеток эмалевого органа

3. зубного сосочка

4. промежуточных клеток эмалевого органа

5. пульпы эмалевого органа

282. Выберите правильный ответ: На 5 месяце эмбриогенеза формируется:

283. Выберите правильный ответ: На 4 месяце эмбриогенеза формируется:

284. Выберите правильные ответы: В образовании влагалища Гертвига участвуют:

  1. наружные клетки эмалевого органа;
  2. пульпа эмалевого органа;
  3. дентин;
  4. цемент;
  5. внутренние клетки эмалевого органа;

285. Выберите правильный ответ: При дентиногенезе не проходят преколлагеновой стадии волокна:

286. Выберите правильный ответ: Питание дифференцирующихся энамелобластов происходит за счет:

  1. Сосудов зубного мешочка
  2. Сосудов зубного сосочка
  3. Сосудов периодонта

287. Выберите правильные ответы: Парадонт включает ткани:

  1. периодонт, десну, альвеолярный отросток
  2. периодонт, альвеолярный отросток, десневой карман
  3. зубную связку, десну, периодонтальную щель
  4. периодонт, альвеолярный отросток

288. Выберите правильный ответ: На границе свободной и прикрепленной части десны располагается:

1. Десневой карман

2. Десневая ямка

3. Десневой желобок

4. Десневое углубление

289. Выберите правильные ответы: Слизистая оболочка десны состоит из:

1. Многослойного плоского эпителия

2. Собственной пластинки слизистой

3. Мышечная пластинка слизистой

290. Выберите правильный ответ: Десневая щель (бороздка) располагается между:

  1. Свободной и прикрепленной частью десны
  2. Поверхностью зуба и свободным краем десны
  3. Прикрепленной частью десны и корнем зуба
  4. Альвеолярной костью и корнем зуба

291. Выберите правильные ответы: Характерной особенностью тканей периодонта является наличие в них:

  1. эпителиальных образований
  2. дентиклей
  3. эмалевых капель
  4. цементиклей

292. Выберите правильный ответ: Костная ткань стенки альвеолярного отростка:

  1. компактная костная ткань
  2. губчатая костная ткань
  3. ретикулофиброзная костная ткань

293. Выберите правильный ответ: Назовите эпителий, выстилающий десневой карман:

  1. однослойный призматический эпителий
  2. однослойный кубический эпителий
  3. многослойный плоский частично ороговевающий
  4. многослойный плоский неороговевающий

294. Выберите правильный ответ: Островки Малассе являются производными:

295. Выберите правильный ответ: Десневая борозда рассматривается как десневой карман на глубине:

296. Выберите правильные ответы: Зубо-десневое соединение включает в себя:

  1. эпителий десны
  2. эпителий борозды
  3. наружные клетки эмалевого органа
  4. эпителий прикрепления

297. Выберите правильные ответы: Волокна периодонта:

298. Выберите правильный ответ: Десна состоит из:

  1. многослойного плоского неороговевающего эпителия, собственной пластинки слизистой, подслизистой основы
  2. многослойного плоского ороговевающего эпителия, собственной пластинки слизистой, мышечной пластинки слизистой
  3. многослойного плоского ороговевающего эпителия, собственной пластинки слизистой

299. Выберите правильный ответ: Межзубные и межкорневые перегородки образованы:

  1. компактная костная ткань
  2. губчатая костная ткань
  3. ретикулофиброзная костная ткань

300. Дополните ответ. Терминальные участки коллагеновых волокон периодонта, внедряющиеся как в кость, так и в цемент называются_____________.

Микроскопическое строение твердых тканей зуба. Эмаль зуба. Дентин. Цемент.

Знание строения твердых тканей зуба, эндодонта и пародонта является пред­посылкой профилактических меропри­ятий по сохранению зубов.

Морфология и структура твердых тканей зуба определяют выбор инструментов для препарирования, форму полости и спосо­бы ее формирования, а также выбор ма­териала. В данном разделе рассматрива­ются важнейшие особенности гистологи­ческого строения твердых тканей зуба. Более полно морфология и гистология зубов представлена в специальных учеб­никах.

Эмаль зуба

Эмаль зуба образована из амелобластов. В период развития происходит ее цикли­ческая минерализация. Кристаллизация кальциево-фосфатных соединений в процессе минерализации и последующий рост кристаллов определяется как предэруптивное созревание эмали. При этом сохраняются ростовые линии, образо­вавшиеся вследствие неравномерной ми­нерализации эмали. Каждый кристалл эмали имеет гидратный слой, благодаря которому осуществляется ионный об­мен.

После прорезывания зубов пористость и неоднородность нивелируются вследст­вие постэруптивного созревания эмали. Сформированная эмаль зуба — это не-регенерирующаяся ткань, не содержащая клеток, клеточных элементов.

Эмаль зуба — самая твердая ткань в организме человека.

В среднем толщина ее колеблется между 2,8 и 3,0 мм в зависимости от степени зрелости, химического состава и топо­графии.

Твердость эмали составляет от 250 KHN (Knoop-hardness numbers) на грани­це эмаль-дентин до 390 KHN на ее по­верхности.

Основной структурный элемент эмали зуба — неорганические вещества, причем данные об их количестве отлича­ются в зависимости от метода анализа и пробы (93-98% массы). Вторым по объе­му компонентом эмали является вода: данные о ее количестве колеблются меж­ду 1,5 и 4% массы. Эмаль также содер­жит органические соединения, в частнос­ти протеины и липиды.

На состав эмали влияют питание, воз­раст и другие факторы. Ее составные ча­сти — это апатиты нескольких типов, ос­новным из которых является гидрокси-апатит. Кроме того, в эмали зуба выявлено свыше 40 микроэлементов. Некоторые из этих микроэлементов попадают в полость рта только в результате стоматологичес­ких вмешательств, другие (например, оло­во и стронций) можно рассматривать как следствие влияния окружающей среды.

Состав эмали отличается в зависимости от ее топографии, вследствие колебаний концентрации отдельных элементов. Так, концентрация фторидов, железа, цинка, хлора и кальция уменьшается от поверхности эмали по направлению к гра­нице эмаль-дентин. Концентрация фтори­дов на этом участке возрастает, а концен­трация воды, карбоната, магния и натрия уменьшается от эмалево-дентинной границы к поверхности эмали.

По-видимому, содержание магния и карбоната влияет на показатели плотности эмали.

На участках с повышенной концент­рацией магния, вблизи бугров дентина и непосредственно под центральной фис-сурой зубов, наблюдается меньшая плотность, чем, например, на минерализованных участках щечных и язычных поверхностей.

Кальций и фосфор, как апатитовое со-единение, содержатся в форме кристаллов в соотношении 1:1,2 (Са10-хРО6-x )* Х22О. Внутренние замещающие реакции могут привести к образованию фтор-апатита или же фтористого гидрокси-апатита. Допускают также возможность образования карбоната в минералах эма­ли. Образовавшийся апатит отличается меньшей резистентностью к кариесу, чем гидроксиапатит. Наряду с указанными соединениями в эмали в незначительном количестве выявлено ряд кальциево-фос-фатных соединений, например, октакаль-цийфосфат.

Вода содержится в зубной эмали в двух формах. Первая — связанная вода (гидратная оболочка кристаллов), вторая-свободная вода, располагающаяся в мик­ропространствах.

Свободная вода может при нагревании испаряться, но и эмаль способна впиты­вать воду при поступлении влаги. Это свойство можно использовать как объяс­нение определенных физических явлений при возникновении кариеса или его пре­дупреждении.

Эмаль зуба функционирует как «моле­кулярное сито», а эмалевая жидкость слу­жит переносчиком молекул и ионов.

Меньшая часть органической субстан­ции зрелой эмали состоит из протеина (=58%), липидов (=48%) и незначитель­ного количества углеводов, цитрата и лак-тата. Большая часть органических ве­ществ находится во внутренней трети эмалевой оболочки в форме эмалевых пучков.

Гистологическое строение эмали

Кристаллы апатита эмали имеют в сече­нии шестигранную форму, а их вид сбо­ку представляется как небольшие стерж­ни (рис. 1-1).

Общая характеристика кристаллов эмали это — по сравнению с другими твер­дыми тканями — их значительная величи­на. В среднем их длина -160 нм, шири­нанм и толщина — 26 нм. Форма и величина кристаллов эмали может от­клоняться от указанной в зависимости от степени зрелости эмали или локализации в оболочке эмали. В поперечном сечении наблюдаются около сотни сгруппирован­ных кристаллов, образующих т. н. эмале­вые призмы или эмалевые стержни, ко­торые располагаются от границы эмаль-дентин почти до поверхности эмали. Форма призм, как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях имеет волнообразную форму. При этом крис­таллы в ядре призм своей продольной осью направлены параллельно продоль­ной оси соответствующей призмы (рис. 1-2).

Все кристаллы имеют гидрационную оболочку (см. рис. 1-1) и окружены сло­ем протеинов и липидов. Эмалевые приз­мы проходят через всю толщину эмали зуба. Кристаллы внутри межпризмати­ческой субстанции менее упорядочен и образуют с продольной осью призмы угол =90°.

На поверхности коронки зуба челове­ка часто имеется слой беспризменной эмали толщиноймкм, в котором кристаллы расположены плотным слоем параллельно поверхности (рис. 1-3).

Беспризменная эмаль встречается в молочных зубах и фиссурах, а также в области шеек зубов у взрослых.

На основании различного пространствен­ного расположения эмалевых призм на снимках, полученных с помощью поля­ризационного микроскопа, был описан ряд гистологических характеристик.

На шлифах эмали выявляется оптичес­кая неоднородность (темные и светлые полосы), обусловленная различным (продольным или поперечным) направлени­ем S-образно изогнутых эмалевых призм на срезе — полосы Гюнтера-Шрегера.

В продольном срезе (рис. 1-4) разли­чают углубления на поверхности зуба -перикиматы.

Их число уменьшается от шейки к ко­ронке, особенно у людей молодого воз­раста. У людей старшего возраста эти образования наблюдаются реже. В облас­ти апроксимальных контактов между зу­бами в зоне перикиматов образуются незначительные углубления (mikro pits), создающие условия для скопления мик­роорганизмов. Предполагают, что эти места могут служить исходной точкой для возникновения кариеса.

Полосы Ретциуса (рис. 1-4) также можно различить под световым микро­скопом. Они образуются в результате пе­риодических фаз покоя амелобластов в период образования эмали, и внешне сходны с процессом образования годичных колец дерева. Это преимущественно гипоминерализованные участки.

Поверхность эмали топько что проре завшихся зубов покрыта мембраной толщиной —0,1-5 мкм, устойчивой к внеш­ним воздействиям, например, кислотам. Это первичная остаточная субстанция эпителия, образующего эмаль (cuticula dentis). В полости рта эта мембрана в про­цессе жевания очень быстро стирается. Она восполняется и заменяется приобре­тенной оболочкой на поверхности эмали.

Дентин

Основная масса зуба человека состо­ит из дентина, который окружает пуль­пу. Коронковый дентин покрыт эмалью, дентин корня — цементом.

В отличие от эмали, дентин менее обызвествлен: 70% массы дентина составляет неорганическое вещество, 20% массы -органическое, остальная часть — вода.

Органическая масса преимущест­венно представлена коллагеном и колла-геновыми соединениями (91-92%).

Минеральный компонент как и в эмали, состоит из фосфата кальция. Ден­тин содержит в незначительном коли­честве ряд микроэлементов.

Дентин — высокоэластичная ткань зуба. Он уступает по твердости эмали и имеет желтоватую окраску. Дентин очень пористый и более проницаем, чем эмаль.

Рис. 1-4. Схематическое изображение коронки зуба в продольном сечении: а — В слое эмали отмечаются ростовые линии (полосы Ретциуса), направленные на пришееч-ном участке к поверхности эмали. На коронковом участке,возлс дентинного ядра, они об­разуют полукруг.

б — При рассмотрении под микроскопом участков, обозначенных стрелками, видно, что поло­сы Ретциуса на поверхности эмали переходят в углубления (перикиматы) (по Mjor и Fiuerskov 1979).

Дентин образован из одонтобластов — от-ростчатых клеток пульпы зуба. Дентин-ные отростки одонтобластов пронизыва­ют весь дентин до эмалево-дентинной границы. Отростки одонтобластов распо­ложены в дентинных канальцах.

Одонтобласты имеют боковые ответ­вления (Microvilli) толщиной 0,35-0,6 мкм, роникающие глубоко в дентин. Дентинные канальцы имеют S-образную форму в области коронки зуба, в области корня они проходят прямолинейно к на­ружной поверхности (рис. 1-5).

В результате исследования поперечно­го среза околопульпарного и плащевого дентина выявлены разное количество и плотность дентинных канальцев. Диа­метр и объем последних зависит от воз­раста исследуемых зубов.

Приблизительно 80% общей поверх­ности поперечного среза дентина состо­ит вблизи пульпы из просветов дентин­ных канальцев. В периферической зоне этот показатель составляет только =4% (в декальцинированном препарате). Абсо­лютные величины, касающиеся диамет­ра, плотности и расположения дентинных канальцев необходимо всегда рассматри­вать критически, т. к. они в значительной мере зависят от параметров исследова­ний. Но поскольку приведенные соотно­шения для плащевого и околопульпарно­го дентина принципиально правильны, их следует учитывать при восстановитель­ной терапии.

В канальцах отростки одонтобластов часто окружены жидкостью и органичес­кими структурными элементами (зона преодонтобластов). Нервные волокна можно выявить только в отдельных ка­нальцах предентина. В периферическом дентине нервные окончания отсутствуют. Кристаллы дентина значительно мень­ше и тоньше, чем в эмали зуба (длина 20 нм; ширинанм; толщина 3,5 нм). Кроме этого, они расположены не в фор­ме призм, а плотным слоем в зависимос­ти от вида дентина.

На границе с пульпой находится не полностью созревший, гипоминерализо-ванный предентин.

Дентинные канальцы окружены пери-тубулярным дентином, который высти­лает их стенки. Он гомогенный, плотный и из всех структур дентина наиболее мине­рализован. С возрастом он может увели­читься из-за аппозиции (склерозированный дентин). Благодаря сужению дентин­ных канальцев возникает возможность защиты пульпы от внешних раздражений.

Внутри дентинных канальцев расположены отростки одонтобластов и заполненное жидкос­тью псриодонтобластичсское пространство. В околопульпарном и плащевом слоях дентина, стенки каналов покрыты минерализованным околотубулярным дентином. Между дентинны-ми канальцами располагается межтубулярный дентин.

Дентин образуется на протяжении всей жизни зуба. Дентин, возникающий в процессе развития зуба, называют пер­вичным дентином. Если дентин обра­зуется в сформировавшемся зубе, то его называют вторичным. Третичный дентин (вторичный дентин, нерегуляр­ный вторичный дентин) образуется вследствие раздражения (например, трения, эрозии, кариеса) как защитный барьер.

Основные особенности гистологическо­го строения дентина:

Линии Эбнера (ростовые линии, кон­турные линии) на участках со снижен­ной минерализацией, отражающей фазы покоя одонтобластов в период развития дентина. Они проходят в око­лопульпарном дентине параллельно границе эмаль-дентин или же границе дентин-пульпа.

Линии Оуэна — более гипоминерали-зованные ростовые линии встречают­ся чаще. Они отражают общие забо­левания в детском возрасте, влия-ющиеся на процессы с пониженной минерализацией твердых тканей зу­бов.

Линии новорожденных в молочных зубах и коронковой области первых постоянных моляров — особая форма ростовых линий, возникших вслед­ствие гипоминерализации. Она соот­ветствует более длительной фазе по­коя одонтобластов (=15 дней). — Интерглобулярный дентин. Дентин-ные канальцы не имеют в этой области перитубулярного дентина. Возможно, речь идет об образовании нерегуляр­ных минерализованных участков ден­тина. Интерглобулярный дентин — ос­новное вещество дентина, располо­женное между дентинными слоями.

Цемент корня

Цемент — это твердая ткань, покрываю­щая поверхность корня зуба, верхушку корня, а в многокорневых зубах и область фуркации. Очень редко встречаются фрагменты цемента на поверхности эмали зубов человека (преимущественно в при-шеечной области). Этот тип цемента можно обнаружить также в фиссурах еще не прорезавшихся зубов.

Граница эмаль-дентин не всегда име­ет единую конфигурацию. Если в 30% случаев эмаль и цемент граничат непос­редственно, то в 10% зубов отмечают на­личие незначительного свободного участ­ка дентина. У 60% зубов цемент наслаи­вается на пришеечную эмаль (рис. 1-6).

Цемент по структуре и твердости (30-50 KHN) сходен с костью человека, но в отличие от нее не васкуляризован. Цемент относится к удерживающему аппарату зуба, т. к. волокна Шарпея удерживают зуб в альвеоле челюстных костей.

По химическому составу и структуре цемент напоминает грубоволокнистую кость. Это наименее минерализованная твердая ткань зуба. Содержание неорганических веществ в цементе составляет 65% массы, органические вещества-23% и вода — 12% массы.

Из неорганических составляющих преобладают кальций и фосфат в форме кристаллов апатита или аморфных каль­ций-фосфатов, из органических — более 90% коллагенов. Содержание других органических субстанций изучено недос­таточно.

Как и другие опорные ткани организма, цемент состоит из клеток и межклеточ­ного вещества.

Поверхность дентина покрыта сло­ем высокоминерализованного цемента (толщина до 10 мкм). К внешней стороне направлены ламелловидные менее или более минерализованные зоны, отража­ющие периодические фазы образования цемента и фазы покоя.

В коронковой трети зубов расположен бесклеточный цемент (волокнистый це­мент, см. рис. 1-6а). Он не содержит кле­ток, лишь многочисленные коллагеновые фибриллы однородной минерализации, расположенные почти перпендикулярно к поверхности дентина. Они являются прикрепленными волокнами

В верхушечной области корня зуба и в области би- и трифуркаций многокор­невых зубов цемент пронизан проникающими в виде луча волокнами перепенди-кулярно к поверхности зуба и утолщен­ными пучками волокон, которые менее минерализованы. Перпендикулярно во­локнам Шарпея расположены многочис­ленные волокна и пучки волокон. В лаку­нах цемента содержаться цементоциты -зрелые клетки цемента зуба. В этом слое цемента могут чередоваться менее и бо­лее минерализованные участки, а также слои бесклеточного волокнистого цемен­та. Цемент образуется и наслаивается на протяжении всей жизни. В течение 60 лет он может утроить свою толщину, при этом цементоциты внутренних слоев гибнут и образуются пустые лакуны цемента.

Наряду с регулярным образованием цемента существуют различные причины дополнительного образования цемента:

— Если устранена причина резорбции зуба, то может произойти восстановле­ние посредством клеточного цемента.

— При фрактуре корня может устранять­ся дефект после лечения вследствие на­слоения цемента между фрагментами.

— Вследствие потери контакта между зубами-антагонистами возрастает об­разование цемента как проявление компенсаторных процессов.

— Удерживающий аппарат зуба часто разрушается при пародонтите. После успешного лечения может наблюдать­ся образование нового цемента и но­вой костной ткани.

— При определенных условиях цементо-образование может превысить физио­логические границы. В таком случае говорят о гиперцементозе, встречаю­щемся как в отдельных зубах, так и ге­нерализовано. Локализованная форма наблюдается при хроническом воспа­лении в периапикальных тканях, а так­же во время ортопедического лечения. Генерализованный гиперцементоз на­блюдается при системных заболева­ниях.

— Цементикль — это образование шаро­видной формы, расположенное в пе-риодонте, состоящее из цемента. Они возникают вследствие минерализации микрососудов дегенерированных эпи­телиальных остатков. В верхушечной области цемента иног­да обнаруживается слой нерегулярно

образованного минерализованного цемента (промежуточный цемент). Он расположен между дентином и регу­лярно образованным цементом и сви­детельствует о нарушении развития тканей зуба.

— Гранулы эмали в бифуркационной об­ласти моляров часто покрыты цементом.

Классификация кариеса зубов и патогистология его стадий

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ И ПАТОГИСТОЛОГИЯ ЕГО СТАДИЙ

Большинство авторов придерживаются топографической классификации кариеса зубов, учитывающей глубину поражения твердых тканей зуба, что наиболее удобно в практической деятельности стоматолога. Различают следующие четыре стадии заболевания: 1) кариозное пятно — macula cariosa, 2) поверхностный кариес — caries superficialis, 3) средний кариес — caries media, 4) глубокий кариес — caries profunda (рис. 4).

Кариозное пятно характеризуется лишь изменением цвета того или иного участка эмали (меловой, а также светло- или темно-коричневый цвет) при сохранении целостности эмали.

Электронно-микроскопические исследования ряда отечественных и иностранных авторов показали, что непосредственно на поверхности эмали расположена тонкая прозрачная кутикула (0,2 мкм), которая образуется первой и проникает в виде тонких фибрилл в поверхностный слой эмали. Над кутикулой имеется сравнительно толстая (до 10 мкм) пелликула, которая содержит осажденные мукопротеины слюны и бактериальные протеины. Пелликула имеет аморфную, иногда фибриллярную структуру.

Поверх кутикулы и пелликулы расположена бляшка, в состав которой входят микроорганизмы, клетки отторгшегося эпителия, лейкоциты. Матрицу бляшки образуют осажденные слюнные протеины, муцины, бактериальные белки, полисахариды, синтезированные бактериями и придающие налету липкие свойства. Бактерии бляшки погружены в пелликулу и придают последней фестончивую поверхность (рис. 5).

В патогенезе кариеса этим образованиям отводят важное место.

Поверхность зубной эмали не является однородной по своей структуре. На ней определяются участки пониженной минерализации и как следствие этого — менее устойчивые к действию кислотной среды. Данные участки, по-видимому, и подвергаются в первую очередь «кариозной атаке».

Толщина слоя эмали колеблется от 0,01 в области шейки зуба до 1,7 мм на буграх жевательной поверхности. Толщина эмали в области фиссур равна 0,5— 0,6 мм.

Основными структурными образованиями интактной эмали являются эмалевые призмы, направляющиеся от дентина к поверхности коронки зуба (рис. 6).

Электронно-микроскопические исследования последних лет подтвердили, что эмалевые призмы имеют кристаллическую структуру. Органические вещества и вода составляют лишь небольшую часть всей массы эмали, равную 5—5,5%.

Кристаллы гидроксиапатита эмалевых призм имеют длину в пределах 50 им (500 А) и более ориентированы параллельно длинной оси призмы. Форма призм при их поперечном разрезе чаще аркообразная, иногда полигональная или гексогональная, а в отдельных случаях овальная. Отдельные эмалевые призмы собраны в пучки, направление которых не на всем протяжении прямолинейное. На шлифах зубов их S-образная форма позволяет наблюдать чередование светлых и темных полос, пересекающих толщину эмали в радиальном направлении. Это обусловлено рассечением пучков эмалевых призм то в поперечном (диазоны), то в продольном (парозоны) направлении.

Появление же на поперечном шлифе эмали коронки зуба линий в виде концентрических окружностей объясняется послойной неравномерной минерализацией этой ткани в период ее развития. На поверхности эмали линии послойной минерализации заканчиваются небольшими параллельными рядами валиков, названных перикиматами. Появление подобных линий в большом количестве позволяет предполагать нарушения как в процессе образования органической матрицы, так и в обызвествлении призм эмали.

Отечественными авторами методом поляризационной микроскопии установлено, что начальная деминерализация эмали в стадии кариозного пятна происходит как раз в участках этих линий, характеризующихся пониженным содержанием минеральных солей.

Принято различать белые и пигментированные пятна. Клинической особенностью белых пятен следует считать их наклонность к постоянному прогрессированию. Пигментированное пятно ряд авторов относят к приостановившемуся кариесу. А. И. Рыбаков и А. В. Гранин указывают, что пигментированное пятно может прогрессировать, приостановиться в своем развитии или даже подвергнуться обратному развитию. Однако, по нашему мнению, обратное развитие пигментированных кариозных пятен маловероятно.

Начальные изменения в тканях зуба в стадии пятна при изучении их под световым микроскопом проявляются следующим образом: а) происходит набухание и исчезновение органических оболочек с поверхности эмали; б) теряется четкость структуры призм и межпризменных участков. Более тонкие изменения в начальном этапе кариозного поражения эмали определяются с помощью поляризационной и электронной микроскопии, а также методом микрорентгенографии. На стадии белого и пигментированного пятна в эмали выявляется очаг поражения в виде треугольника, обращенного основанием к наружной поверхности. Однако по своей микроструктуре данный очаг поражения не является однородным; в нем при поляризационной микроскопии определяется до пяти зон, различающихся между собой по степени деминерализации, т. е. убыли солей кальция и фосфора. Эти зоны получили название: 1) поверхностная, 2) подповерхностная, 3) центральная — тело очага, 4) промежуточная и 5) внутренняя — зона блестящей эмали.

Методом поляризационной микроскопии установлено также, что в кариозном пятне эмали увеличивается объем микропространств. Если в интактной эмали он составляет 0,2% от общего объема этой ткани, то при кариозном пятне объем микропространств возрастает и становится равным 0,8% (в поверхностной зоне пятна) и до 16% (в центральном его участке). Отмечается и понижение микротвердости эмали, более значительно выраженное в центральной зоне, чем в поверхностной.

Начальная деминерализация, а именно — снижение процентного содержания окиси кальция при сохранении нормальных количеств пятиокиси фосфора в поверхностном слое в стадии белого пятна происходит по так называемым линиям Ретциуса, которые на продольном шлифе интактного зуба при световой микроскопии определяются в виде параллельно расположенных темных полос.

При изучении шлифов зубов с пигментированным пятном выявлены в основном те же изменения, что и при белом пятне. Отличительной особенностью пигментированных пятен является большая площадь поражения и переход процесса за пределы эмалево-дентинного соединения. Следует отметить и то, что размер микропространств в пигментированном пятне больший, а в поверхностном слое чаще обнаруживаются микродефекты. Эти данные позволяют считать пигментированное пятно более поздней стадией поражения эмали. Как в стадии белого, так и пигментированного пятна обнаружено уменьшение содержания в эмали фтора с одновременным увеличением гидроксильных групп. Как указывают в своей монографии А. И. Рыбаков и А. В. Гранин, при кариесе в стадии пигментированного пятна наблюдаются те же закономерности, что и в стадии белого пятна.

Образование коричневого пигмента в пятне связывают с накоплением аминокислоты тирозина с последующим превращением ее в пигмент меланин.

Установлено также и то, что при кариесе в стадии пятна эмаль в участке поражения становится более проницаемой как для минеральных веществ и в первую очередь кальция и др., так и для белков слюны.

Отечественные и зарубежные исследователи установили возможность реминерализации эмали в стадии белого и пигментированного пятна. В зависимости от интенсивности реминерализации кариозный процесс на стадии пятна может прогрессировать или стабилизироваться, т. е. приостановиться. Следует отметить, что на первом этапе «кариозной атаки» поверхностная зона оказывается менее поврежденной, чем другие.

Некоторые авторы следующим образом определяют этапность кариозного процесса в эмали зубов человека: изменения при кариесе начинаются с исчезновения перикимат, т. е. тех волнообразных возвышений на эмали, которые возникают на ней в период ее развития как результат неравномерного формирования эмалевых призм. Первое повреждающее воздействие кариесогенных факторов происходит также в подповерхностных слоях в области аркадообразных границ эмалевых призм. Эта первая «кариозная атака» приводит к расширению пограничных зон между призмами и в дальнейшем — к образованию микропространств, т. е. своего рода клиновидных дефектов внутри самих призм. При этом происходит разрушение периферических участков, а не сердцевины призм.

В самом начале кариозного процесса отмечается появление пористости границ эмалевых призм с перестройкой или новообразованием кристаллов. В этих же участках можно видеть кристаллы ромбоэдрической формы. Особенно много их обнаруживается в пигментированном кариозном пятне. Затем происходит распад кристаллов и разрыхление эмалевой ткани, что создает благоприятные условия для внедрения инородных неорганических и органических веществ и бактерий, так как усиливается проницаемость эмалевого барьера.

Изменения описанного характера происходят равномерно в периферических участках призм, т. е. в участках их непосредственного контакта друг с другом. Призмы сохраняют свое устойчивое положение до тех пор, пока они связаны между собой кристаллами на открытой стороне аркады. При фрагментации и разрушении кристаллов связь между призмами нарушается, что приводит к смещению кристаллических агрегатов и распаду ткани.

В последующем отмечается еще более выраженный распад структуры эмали до полного растворения (деминерализации) кристаллов эмалевых призм. Общее содержание белковых компонентов эмали в белом кариозном пятне увеличивается в 2 раза за счет увеличения фракции водорастворимого белка и образования высокомолекулярных пептидов, характеризующихся молекулярной массой порядка, фракции олигопептидов и свободных аминокислот. При этом уровень нерастворимых белков не изменяется. В пигментированном кариозном пятне содержание веществ белковой природы остается примерно таким же, как и в белом пятне, но наряду с накоплением высокомолекулярных белков слюнного и бактериального происхождения предполагается протеолиз самой белковой матрицы твердых тканей зуба. Следовательно, стадия пигментированного пятна может считаться более поздней фазой развития начального кариозного процесса, так как протеолиз белковой матрицы в стадии белого пятна некоторые отечественные авторы ставят под сомнение.

Сущность процесса при всех видах пятен (белого и пигментированного) остается одинаковой и сводится к деструкции неорганической и органической субстанции эмали. Предполагается, что различное течение

начального кариозного процесса, как и его последующих стадий, зависит от силы первичных кариесогенных факторов и степени устойчивости (кариесрезистентности) тканей зуба к воздействию этих факторов. По данным Р. Г. Синицина, уже начальные проявления кариозного процесса (стадия пятна в эмали) характеризуется дезорганизацией коллагеновой основы дентина и довольно сложными изменениями в нем гистохимического характера. Л. А. Иванчикова считает, что при кариозных пятнах нарушений в основных структурных элементах пульпы на ультраструктурном уровне не определяется.

Поверхностный кариес определяется наличием кариозного дефекта в пределах только слоя эмали или шероховатости ее наружного слоя.

В нормальной эмали в области дентино-эмалевого соединения определяются эмалевые пучки, а через всю толщу эмали преимущественно в области шейки зуба проходят эмалевые пластинки. Предполагают, что оба образования представляют собой минерализованное межпризматическое вещество органической природы. Не расшифровывая их физиологического значения, Л. И. Фалин высказывает предположение, что оба образования при кариозном процессе облегчают проникновение в эмаль некоторых экзогенных факторов— бактерий, кислот и т. д.

Прочный контакт эмали и дентина достигается за счет радиальных фибрилл базилярной мембраны зубного зачатка и за счет выпуклостей эмали, внедряющихся в ниши поверхностного слоя дентина. Через эмалево-дентинное соединение во внутренние слои эмали из дентина проникают отростки одонтобластов в виде колбообразных утолщений.

Средний кариес сопровождается образованием кариозной полости не только в границах эмалевого слоя, но и с вовлечением в процесс и средних участков дентина.

Для глубокого кариеса характерно более значительное по глубине поражение не только указанных слоев, но и более глубоких участков дентина с сохранением тонкой прослойки, отделяющей дно кариозной полости от свода коронковой полости зуба и самой пульпы.

Дентин составляет основную массу (85%) корон-ковой и корневой частей зуба. Коронковая часть дентина покрыта эмалью, а корень — цементом. По твердости дентин уступает эмали; его микротвердость равна 60 кг/мм2, но превосходит цемент и кость лунки зуба, челюсти и т. д. Помимо аморфного склеивающего вещества, в дентине содержатся коллагеновые волокна. В отличие от эмали, которая после завершения ее формирования не имеет резервных клеток, способных восстанавливать утраченную эмаль, дентин сохраняет способность к регенерации. Этому способствуют дентинообразующие клетки — одонтобласты, сохраняющиеся в периферическом слое пульпы на протяжении всего срока существования интактного (недепульпированного) зуба. Эти клетки вырабатывают дентин в процессе всей жизни человека путем отложения новых слоев предентина, который затем постепенно минерализуется и становится дентином обычного строения. В конечном итоге сокращается объем как коронковой полости, так и корневых каналов, но возрастает толщина дентинного слоя (рис. 11).

При развитии кариеса зубов или патологическом процессе другого характера (клиновидный дефект, стирание эмали и т. д.) образуется заместительный или, иррегулярный, дентин, характеризующийся чередованием слоев канализированного дентина с участками дентина без дентинных трубочек (канальцев), с менее правильно ориентированными коллагеновыми волокнами и т. д.

Минеральные соли представлены в дентине фосфатом кальция, фтористым кальцием и карбонатом кальция, а также другими солями, содержание которых достигает 70% и более. Остальные 28—30% составляют органические вещества и вода.

Радиальное направление коллагеновых волокон является преобладающим в периферических слоях дентина (плащевой дентин). В слое околопульпарного дентина, помимо радиально направленных волокон, определяется значительное количество тангенциально ориентированных коллагеновых структур, т. е. направленных параллельно вертикальной оси зуба.

Процесс минерализации дентина и эмали протекает постепенно и не всегда равномерно. Минеральные соли в основном веществе дентина откладываются в виде шаров (глобуль). Менее кальцифицированные пространства между этими шарами получили название интерглобулярных. Топографически их находят в области эмалеводентинного соединения, а также по дентино-цементной границе, где соединения кальция концентрируются в виде мелких зерен. Это и послужило основанием определить данные участки дентина как зернистый дентинный слой корня (рис. 12).

Контурные линии дентина образуются интерглобулярными пространствами и зернистыми Дентинными слоями корня. Они имеют ту же причину образования, что и линия послойной и неравномерной минерализации в эмали. Основное вещество дентина пронизано большим количеством дентинных трубочек (канальцев) диаметром от 1 до 5 мкм.

Количество дентинных канальцев на единицу площади неодинаково в различных отделах коронки и корня зуба. По данным Л. И. Фалина, вблизи пульпы на 1 мм2 дентина приходится околодентинных канальцев, а в слое плащевого дентина — отдона 1 мм 2. В коронке зуба их больше, чем в корне. По мере приближения к эмалево-дентинному соединению дентинные трубочки суживаются. Небольшая часть дентинных трубочек проникает через эмалево-дентинное соединение непосредственно в саму эмаль.

Высказано предположение, что система дентинных трубочек с расположенными в них отростками одонтобластов и есть пути передачи болевых ощущений (раздражений) от поверхностных слоев дентина в направлении воспринимающих нервных рецепторов пульпы. На этом предположении основана методика пересечения дентинных канальцев в слое околопульпарного дентина в целях менее болезненного препарирования стенок кариозных полостей. Ocновное вещество дентина включает в себя кристаллы гидроксиапатита, которые расположены наиболее плотно вблизи эмалево-дентинного соединения. Вокруг дентинных трубочек расположены зоны гиперминерализации дентина.

При изучении эмали и дентина при поверхностном и среднем кариесе в световом микроскопе выявляются три зоны: распада и деминерализации; прозрачного и иитактного дентина; заместительного дентина и изменений в пульпе.

В первой зоне видны остатки разрушенной эмали и дентина с большим количеством разнообразных микроорганизмов, расположенных колониями. Среди последних превалируют кокковые формы, также наблюдаются палочковидные, реже — трепонемы. Кроме бактерий, можно встретить эпителиальные клетки, по-видимому, слущивающиеся со слизистой оболочки полости рта. В области эмалево-дентинного соединения обнаружено отслоение дентина от эмали. Образовавшиеся здесь микрополости заполнены большим количеством микроорганизмов, которые распространяются на значительном протяжении даже под здоровой морфологически неизмененной тканью эмали. Таким образом, эмалево-дентинное соединение является зоной, наименее устойчивой к «кариозной атаке».

В слое размягченного (деминерализованного) дентина дентинные трубочки (канальцы) расширены, их стенки становятся размягченными, эрозированными, местами они сливаются, образуя продолговатые полости (каверны), которые заполнены микроорганизмами. В глубоких слоях количество трубочек уменьшается, а дентинные отростки одонтобластов подвергаются жировой дистрофии и разрушению бактериями.

Следует указать, что в большинстве случаев кариозный процесс распространяется по дентину вдоль эмалево-дентинного соединения, в связи с чем образуются подрытые края эмали.

Во второй зоне имеется слой склерозированного, а потому более прозрачного и почти интактного дентина. При электронно-микроскопическом исследовании так называемого прозрачного дентина отмечается повышение минерализации межканальцевого дентина, что выражается стиранием границ между кристаллами, повышением электронной плотности этой зоны. Дентинные канальцы заполнены ромбоэдрическими кристаллами витлакита.

По мере прогрессирования кариозного процесса прозрачный дентин постепенно разрушается, а слой видимо неизмененного (интактного) дентина постепенно уменьшается.

В третьей зоне соответственно очагу кариозного поражения имеется слой заместительного иррегулярного дентина, который отличается от первичного дентина неправильным расположением дентинных трубочек или даже их отсутствием.

В пульпе обнаруживаются значительные изменения в слое одонтобластов, уменьшается их количество, происходят дегенеративные изменения, что проявляется образованием в них крупных вакуолей. При электронно-микроскопическом исследовании определяются разбухшие митохондрии с разрушенными кристами, становится слабо развитой эндоплазматическая сеть.

Необходимо отметить, что выраженность зон в очаге кариозного поражения в значительной степени зависит от интенсивности и длительности течения процесса. Так, при более активном течении (интенсивный кариес у детей) слой заместительного дентина может быть незначительным или может отсутствовать, в то время как при медленно протекающем кариесе этот слой более выражен.

При глубоком кариесе условно выявляются те же три основные зоны. Однако в силу значительного разрушения коронки зуба может отсутствовать слой прозрачного и неизмененного дентина, а заместительный дентин и изменения в пульпе более выражены. В результате отложения в пульпе слоев заместительного (иррегулярного) дентина и образования на границе дентина и пульпы группы канальцев, в которых произошла закупорка их внутренних концов иррегулярным дентином, содержимое этих канальцев подвергается распаду и заполняется воздухом и бактериями. Эти участки дентина на шлифах выглядят черными и получили название «мертвые пути». Для них характерна пониженная чувствительность.

Принято считать, что кариес заместительного дентина развивается более медленно, так как проникновение в него извне перечисленных факторов, в частности бактерий, их токсинов и других продуктов жизнедеятельности микроорганизмов затруднено из-за склерозирования дентина, мертвых путей и уменьшенного количества дентинных трубочек.

При электронно-микроскопическом исследовании дентина в стадии глубокого кариеса в зоне заместительного дентина отмечаются более четкие границы между кристаллами и увеличение их размеров. Дентинные трубочки имеют хорошо выраженную зону гиперминерализации. Они облитерированы ромбоэдрическими кристаллами или кристаллами пластинчатой формы. В некоторых случаях в облитерированных трубочках определяется аморфное вещество.

Гистологические исследования пульпы при поверхностном, среднем и особенно глубоком кариесе позволили выявить весьма существенные изменения вплоть до расширения кровеносных сосудов и дегенеративных изменений в нервах с распадом их осевого цилиндра (глубокий кариес).

Обнаруженная патология, возникающая в пульпе зубов, пораженных кариесом, может быть усугублена травматичным препарированием твердых тканей, их медикаментозной обработкой и неудачно подобранными прокладочными материалами. Щадящее препарирование эмали и дентина в целях удаления некротизированных твердых тканей и формирования полости, исключение сильно действующих медикаментов для обработки и высушивания ее, а также правильный подбор пломбировочного материала могут способствовать ликвидации тех изменений в пульпе зуба, которые большинство авторов рассматривают как естественную реакцию на патологический процесс в эмали и дентине.

Таким образом, в результате научных комплексных исследований накоплено много пенных материалов по патогистологии кариозного очага. Однако ряд важнейших вопросов в отношении этиологии и патогенеза кариеса зубов остается не выясненным, спорным и подлежащим дальнейшему изучению.